Oversikt over bivirkninger av AD: Svar fra Relis

[Nils Håvard Dahl, psykiater]

For noen uker siden hadde vi en diskusjon om bivirkninger av AD. Tråden startet med et spørsmål om Efexor og GAD.

Jeg fortalte at jeg hadde etterspurt informasjon fra Relis.

Her kommer svaret:

Systematisert oversikt bivirkninger SSRI og venlafaxin.

Spørsmål

Finnes det systematisert oversikt over hyppigheten av bivirkninger på SSRI

og venlafaksin, helst med oppdeling i forbigående, vedvarende og

irreversible?

Svar

En slik oversikt finnes ikke såvidt RELIS er kjent med, og det er flere

grunner til dette. For det første vil en slik tabell måtte konstrueres fra

svært ulike studier, og dermed ville man få store problemer med å

harmonisere dataene ut fra studienes design, fremfor alt i forhold til ulike

inklusjons- og eksklusjonskriterier, behandlingstider og metoder for

oppfølging. Man bør også ha (og måtte ta hensyn til) en godt dokumentert

oversikt over ekvipotente doser og behandlingsindikasjoner for å lage en

slik tabell. Et tredje problem er naturligvis at tiden et legemiddel har

vært markedsført vil gi store utslag i en slik tabell som gjør at tallene

ikke vil være "rettferdige". Ytterligere en faktor er at

bivirkningsfrekvensen avhenger av hvilken metode man bruker for å registrere

bivirkningene (åpne spørsmål, spørsmål om spesifikke legemidler, kun

spontanrapportering fra pasienten og så videre).

Bivirkningsprofilen til legemidler er på langt nær klarlagt ved

lanseringstidspunktet, og man ser at både antall og typer bivirkninger

assosiert til et legemiddel øker for legemidler i de første måneder og år

etter lansering. Oppdateringsfrekvensen av legemidlenes godkjente

preparatomtale (SPC) (1) Produsentenes innsending av Periodic Safety Update

Report (PSUR) er også hyppigere den første tiden, nettopp av denne grunn.

Dette er beskrevet i retningslinjer og lovverk (2-4). At nye og svært

alvorlige bivirkninger blir dokumentert etter at et legemiddel er

markedsført så vi senest for rofecoxib, noe som også fører til mistanke om

at også andre legemidler kan være assosiert med samme uønskede hendelser

(5).

For å oppdage nye og sjeldne bivirkninger har vi

spontanrapporteringssystemet for bivirkninger. Dette samles i en nasjonal

bivirkningsdatabase og sendes til Verdens helseorganisasjons (WHOs)

internasjonale bivirkningsdatabase. Spontanrapporteringssystemet er altså

ikke laget for å måle bivirkningsfrekvens, men for å oppdage nye og sjeldne

bivirkninger. Søk i disse databasene kan derfor ikke benyttes til å lage en

slik tabell som etterspørres. Man har i dette systemet også

bivirkningsrapporter hvor årsakssammenhengen ikke er klarlagt, eller hvor

mulige legemiddelinteraksjoner har spilt en rolle for bivirkningen.

I praksis eksisterer det ikke en presis oversikt over bivirkningsfrekvens,

men disse oppgis med bakgrunn i de studier som er gjort på de enkelte

legemidlene forut for og under markedsføringstillatelsen. At kategoriene

favner så vidt som: Svært sjeldne (1/1000), Mindre

hyppige (1/100>1/1000), Hyppige (>1/100) og Svært vanlige (

også at disse ikke er absolutte eller svært presise. I tillegg er ikke alle

disse kategoriene inkludert i alle preparatomtaler, spesielt for eldre

legemidler. Kategoriene dekker her en tierpotens i frekvens, slik at for

eksempel en bivirkningsfrekvens "en av ti" vil havne i samme kategori som

hvis alle får bivirkninger av legemiddelet.

Når det gjelder oppdeling i forbigående, vedvarende og irreversible gir også

dette problemer med klassifiseringen. Delvis av årsaker beskrevet over i

manglende felles bakgrunnsdata, men også i hva som skiller de ulike

kategoriene. Et eksempel er at selvmordstanker kan være forbigående, men om

de fører til faktisk selvmord vil det være høyst irreversibelt. Altså vil

alvorlighetsgrad være en svært kompliserende faktor hvor også individuell

toleranse for bivirkningen, både farmakologisk, på reseptornivå og psykisk,

vil spille en rolle. Hvor grensen går mellom forbigående og vedvarende er

ikke entydig definert.

Individuelle pasientforskjeller vil også bidra til å gjøre en slik

fremstilling unøyaktig. Når det gjelder dosering og genetisk forskjell i

metabolismehastighet vil man måtte justere dose/bivirkningsforholdet ut fra

forekomst av genotype i befolkningen som er undersøkt i de aktuelle studiene

man skulle legge til grunn. I tillegg vil den enkelte pasients diagnose og

eventuelle disponering for en gitt bivirkning spille en rolle når det kommer

til konkret forskrivning og valg av legemiddel.

Konklusjon

Oppsummert vil en slik tabell som etterspørres nødvendigvis bli en svært

grov forenkling, og ikke noe som burde benyttes som argumentasjons- eller

forskrivningsverktøy. Den enkeltes pasients diagnose, andre medisiner og

genetisk eller eventuell annen disponering for bivirkninger vil måtte tas

hensyn til hos den enkelte pasient. Tidsaspektet for hvor lenge et

legemiddel har vært i bruk vil også påvirke en slik tabell.

Referanser:

1. Statens legemiddelverk. Preparatomtaler (SPC).

http://www.legemiddelverket.no/spc/spc.htm

2. Forskrift om legemidler (legemiddelforskriften). Kapittel 11.

Legemiddelovervåking.

(http://www.lovdata.no/for/sf/hd/td-19991222-1559-035.html)

3. Statens legemiddelverk. Rundskriv 9-2000 av 2000-06-01: Fornyelser.

(http://www.legemiddelverket.no/rundskriv/rundskriv9%2D20000601.htm)

4. Statens legemiddelverk. Rundskriv 13-2000 av 2000-10-27: Utvidet

EØS-avtale på

legemiddelområdet.(http://www.legemiddelverket.no/rundskriv/melding12_199911

24.htm)

5. EMEA. EMEA statement following withdrawal of Vioxx (rofecoxib) [Press

Release 30. september 2004].

http://www.emea.eu.int/htms/hotpress/d9794904.htm (8. oktober 2004)

Pål-Didrik Hoff Roland [sign.]

Spesialkonsulent, cand. pharm.

Olav Spigset [sign.]

Overlege, dr. med., spes. klinisk farmakologi

--------------------------------------------

Med vennlig hilsen

Pål-Didrik

____________________________

Pål-Didrik Hoff Roland

Spesialkonsulent/cand.pharm.

RELIS Midt-Norge

St. Olavs Hospital HF

N-7006 TRONDHEIM

Phone: +47 73 55 01 62

Fax: +47 73 55 08 15

www.relis.no

www.legemidler.no

http://www.relis.no/database

[Gjest papirtiger]

Dere må gjøre noe med designen! Man må virkelig være tålmodig hvis man vil lese dette innlegget.

(NHD, takk for interessant artikkel)

[cathlin]

Dere må gjøre noe med designen! Man må virkelig være tålmodig hvis man vil lese dette innlegget.

(NHD, takk for interessant artikkel)

Enig!

NHD, godt jobbet!

[Gjest uten signatur]

Dette svarer viser hvor mye kunnskap en må ha for å råde på en sikker måte når det gjelder medisinbruk. Ikke rart det er mye tilfeldig reseptutskriving rundt om kring hos våre leger! Hadde de bare godtatt som en selvfølgelighet at vi pasienter av og til ikke stoler helt på dem nettopp av denne grunn.