Ekspertsvar Generisk bytte NHD

[AnonymBruker]

Jeg bruker fontex, wellbutrin, lamictal og zyprexa. Vet ikke om alle disse har generisk bytte, men ville du ha anbefalt å bruke orginalmedisinen på disse? Hvilken betydning kan generisk bytte ha? Har det stor betydning? Psykiater har krysset av nei på dette, men på e-resepten til fastlegen er det ikke det.

Anonymous poster hash: d8dbb...8cc

[Nils Håvard Dahl, psykiater]

Jeg er nok blant de sterkeste motstandere av generisk bytte

Dette fordi kravet til biotilgjengelighet kun skal være innenfor 80-125% av orginalpreparatet.

 

Hvis du av orginalen skal ha 300 mg, kan du på kopi A risikere å få tilsvarende 240 mg, mens du neste gang får kopi B som gir tilsvarende 375 mg. Dette tilsvarer en forskjell far A til B på 56%.

 

Men med følgene av den kunnskapsmangel politikerne og HELFO tvinger på oss, har du intet annet valg enn å forsøke.

[Markus Bjørdal]

Nils Håvard Dahl.

 

Før du klager på kunnskapsmangel hos politikerne og HELFO burde du kanskje se på din egen kunnsapsmangel.

Det er konfidensintervallet til ulike parametre som med 90% konfidensintervall skal være innenfor 80-125%. Kort sagt skal det ikke store avvikene på noen parametre før det generiske legemiddelet ikke tilfredsstiller kravene.

Dvs at de avvikene i utregningen dine ikke er mulige å oppnå. Hadde dette vært tilfellet hadde jeg vært helt enig at dette hadde vært tullete. Dessuten er det terapeutisk vinduet for mange legemidler såpass bredt at mindre avvik ikke skal ha noe å si.

 

At enkelte pasienter har problemer med generisk bytte er nok helt sikkert men det store flertallet av dette er såkalte noceboeffekter. Da hjelper det ikke med feilaktig informasjon som presentert ovenfor.

 

Generisk bytte kan være problematisk av andre årsaker, forvirring hos pasient, endret tablettstørrelse etc. 

Jeg kan også forstå at innen psykiatri kan det være grunner til å reservere seg mot generisk bytte som ikke er relevante innenfor andre terapifelt.

Markus Bjørdal

Provisorfarmasøyt

 

[Nils Håvard Dahl, psykiater]

Hvis jeg har skrevet noe som er klart feil, beklager jeg dette.  Jeg videreformidlet det jeg har lært på kurs hos farmakologer.

Du kan kanskje gjøre rede for hva disse ulike parametre er, og hva de maksimale, tillatte avvik betyr i praksis f.eks uttrykt som avvik i serumkonsentrasjon.

Du nevner begrepet terapeutisk vindu. Det er relevant på gruppenivå, men ikke på individnivå. Om det terapeutiske vindu for et legemiddel er 15-40 mikromol/l, betyr det ikke at det er likegyldig for den enkelte pasient Per eller Kari om hans/hennes serumkonsentrasjon endres fra 35 til 27 eller fra 23 til 31.

At generisk bytte er spesielt problematisk innen psykiatrien, kan vi sikkert være enige om. Etterlevelse er en enorm utfordring, og med en pasientgruppe som er over gjennomsnittlig engstelig/forsiktig/skeptisk, er generisk bytte en betydelig tilleggsutfordring.

[AnonymBruker]

Når du nevner konfidensintervallet så tilfører du ikke diskusjonen noe nytt. Såklart er det usikkerheter knyttet til målinger, og et 90% konfidensintervall er ikke unormalt strengt.

*

Skjønner heller ikke hva du mener med at konfidensintervallet skal være innenfor 80-125%. Mener du intervallet på måleverdiene kanskje?

Slik:

Måleverdiene skal med et konfidensintervall på 90% ligge innenfor 80-125% av det av originalpreparatet.

Nei hadde vært fint om eksperten Markus utdypte litt, altså hva er det som er feil med påstanden om at det kan bli store variasjoner i blodkonsentrasjon når du bytter medisin. Det han skrev sa jo egentlig ingenting om dette, bare at det var feil. Og det er det sikkert, men hadde vært fint å høre hvorfor. Det viktigste "parameteret" er visst blodkonsentrasjon per tid ganger tid (area under curve). Da får en jo inntrykk av at med et slikt bredt intervall (80%-125%) så vil det potensielt bli meget stor variasjon når en person bytter medisin

Eneste mulige forklaring jeg kan klare å gjette meg frem til på hvorfor det blir feil er at vi snakker om grupper og varians til gruppens målinger per pille, ikke på individnivå. Altså folka som bidrar til øvre del av intervallet på pille 1 havner nok også i øvre del av intervallet i pille 2, dermed får en ikke ekstremvarianter hvor enkeltindivider er i toppen på en pille og bunnen på den andre. Grunnen til det er trolig at selv om pillene er litt forskjellig har de jo mye til felles og dermed vil du forvente samme tendens i individspesifikk variasjon på opptak etc

Min gjetning, har ikke peil men ville bare skrive ned min teori, så får vi se om fasit dukker opp en eller annen gang  Vi får se

 

Anonymkode: e1128...346

[Markus Bjørdal]

Beklager om jeg var litt brå i første innlegg

En artikkel som utdyper det litt bedre 

http://www.farmatid.no/artikler/fag/bioekvivalens-misforstaelser

Poenget mitt er at kriteriene for bioekvivalens ikke vil tillate så store avvik som beskrevet i eksempelet over. 

Det at man akseptere visse avvik er jo fordi absorpsjonen, metabolisme og eliminasjonen av et legemiddel ikke barer varierer fra pasient til pasient, men også i samme pasient fra dag til dag. Mindre variasjoner kan også forekomme i ulike batcher av samme originallegemiddel.

Det utelukker selvfølgelig ikke at generisk bytte kan være problematisk for enkeltindivider, men at generisk bytte i de aller fleste tilfeller er helt trygt for pasienten.

Et interessant moment er man som regel ikke tillater generisk bytte av legemidler mot epilepsi. Dette bygger på erfaring fra spesialister som opplever at enkelte pasienter taper anfallskontroll ved overgang til generisk legemiddel. Et tankekors er jo at noen av disse legemidlene også benyttes i behandling av enkelte psykiatriske lidelser.

At generisk bytte påvirker etterlevelse spesielt i denne pasientgruppen tviler jeg ikke på. 

Produsentene av originallegemidlene er som regel flinke til å utnytte dette, er sjelden du finner disse som rimeligste alternativ på apoteket:(

Håper for øvrig at HELFO ikke stiller for strenge krav til dere psykiatere i forhold til frekvens av generisk reservasjon. Reservasjon av medisinske årsaker burde vel normalt her være høyere enn normalen sammenlignet med andre terapifelt, med god grunn.

 

 

 

 

 

 

[Nils Håvard Dahl, psykiater]

Den linkede artikkel var grei. Jeg kan imidlertid ikke umiddelbart se at den står i motsetning til min påstand.

Dette er kun min antagelse: Hadde det ikke vært så mye penger å spare for staten, hadde en ikke akseptert 90% konfidensintervall. Ellers i medisinen forlanges 95%.

Jeg vil påstå at jeg har svært liten paranoid beredskap, og jeg har liten sans for konspirasjonsteorier, men hvorfor godtar myndighetene at firma som produserer generika får lov til å holde studiene om biotilgjengelighet hemmelige? I alle andre sammenhenger kreves det at dokumentasjon som ligger til grunn for godkjenning må være åpne/offentlig tilgjengelige.

 

[AnonymBruker]

Med 90% konfidensintervall kan det være mange tilfeller hvor verdiene er < 0,8 eller > 1,25. Med normalfordeling vil det faktisk forekomme oftere enn av man er Mensa-kvalifisert eller har PU. Hvilket faktisk forekommer en god del av i samfunnet.

Så, her sitter du å forsvarer Staten A/S sin pengebruk, til ulempe for fattige sosialklienter som aldri i verden kan ta seg råd til å kjøpe Ekte Vare for sine lommepenger. Og, det blir verre: Staten A/S har hjernevasket alle landets apoteker til å tro at det er uvesentlig.

Fra websiden:

 I eksempelet blir dette 0.841-1.020. Fordi dette konfidensintervallet ligger innenfor ­grensene 0.80-1.25, kan de to produktene anses som bioekvivalente.

 

Person 11 tar denne "bioekvivalente" pillen men blodonsentrasjonen blir plutselig  69% høyere når han går over til originalen...

Mer ekstremt enn NHD sitt scenario. Og dette på websiden som skulle bevise at NHD tok feil ? 

 

Anonymkode: e1128...346

[AnonymBruker]

Trengte ikke å sitere deg var ikke rettet til deg psychoen  Og du leser vel alt her uansett så å sitere deg for å få oppmerksomheten din er vel ingen vits

Anonymkode: e1128...346

[Markus Bjørdal]

Hele 90% konfidensintervallet for Ratioen mellom generika og original skal være mellom 0.8 og 1,25. Dette tillater ikke store avvik mellom de to. Det er ikke slik at generika kan inneholde pluss minus 20 % av virkestoffet til originalen.

Her er en artikkel fra Journal of Clinical Psychiatry som forklarer med eksempler.

http://www.psychiatrist.com/JCP/article/Pages/2015/v76n06/v76n0611.aspx

Artikkelen forklarer også hvorfor det bruke 90% konfidensintervall istedet for normale 95%.

 

For øvrig kaller jeg meg ikke noen ekspert i statistikk:)

 

 

 

Endret 7. oktober 2015 av Markus Bjørdal

[Psychopomp]

Jo, det kan være store avvik på individnivå.

 

Vi forstår at det ikke dreier seg forholdet mellom mengdene med virkestoff i de ulike tablettene.

 

Det som måles er verdier som C_max og AUC. En kan like gjerne kalle det serumverdien. Vi har et synonympreparat, som er regnet bioekvivalent med et originalpreparat. Det 90% konfidensintervallet ligger på 0,80-1,25. Det er godkjent, men det fyller ut hele intervallet man godkjenner preparatet på. Anta at serumverdien for originalpreparatet er 100 nanomol/L. Det er 5% sannsynlighet for at serumverdien med synonympreparatet er over 125 nanomol/L. Det er 5% sannsynlighet for under 80 nmol/L.

 

Eksempelet over er satt på spissen, men realistisk. Om det 90% konfidensintervallet ligger på 0,90-1,10, så har vi et bedre synonympreparat. Da er det 5% sjanse for over 1,10, og 5% sjanse for under 0,90. Det er jo bedre enn 5% for over 1,25 og under 0,80, men behøver likevel ikke være godt nok for alle pasienter og alle typer sykdommer og medisiner.

 

Ville det hjulpet med 95% konfidensintervall? Ja, endel. Da ville det i det første eksempelet være 2,5% for over 1,25, og 2,5% for under 0,80. Bedre statistikk. Noe som hadde hjulpet bedre, var å endre rationen. Satt grensen til 0,90-1,10. Det ville sørget for sterkere krav til biotilgjengelighet for synonympreparatet. Med det samme konfidensintervallet for lavere godkjenningsområde. Men dette ville såklart ført til at det ble vanskeligere å produsere synonympreparatet, noe som ville ført til dyrere synonympreparater.

 

Hvorfor ha synonympreparater? En fordel er fattige land. De fleste mennesker i verden kan bare drømme om de medisinene vi i Norge har. Ulempen er at det blir mindre økonomisk lønnsomt å forske frem nye medisiner. Kanskje man burde forby synonympreparater i land med høy BNP (Bruttonasjonalprodukt), og tillate det i de med lav. Det ville kanskje blitt litt som "yt etter evne, motta etter behov".

 

(Ikke at jeg praktiserer den regelen.)

[Psychopomp]

Rettelse:

Det med sannsynlighetene over er beskrevet på en dum (feil) måte. Det er ikke 5% for at serumverdier er over det og det. 90% konfidensintervall betyr at 90% av målingene ligger innenfor det og det intervallet (0,80-1,25 i mitt første eksempel). Det betyr at 5% av målingene ligger over 1,25. Det er ikke det samme som at det er 5% sannsynlighet for at en vilkårlig pasient får over 1,25. Men hvis det samme gjelder i undersøkelsene som i "praksis", så blir det det samme; 5% for over 1,25. Det er under antagelsen at det samme gjelder i "eksperimentet" som i praksis. Det behøv ikke stemme, men det kan godt stemme. Det er ingen grunn til at det ikke skal stemme.