Ekspertsvar Nils Håvard Dahl forsvarer psykiatrien - svar til Gisle Roksund

[Gjest Admin Doktoronline]

Det er sikkert mange som fikk med seg innlegget til Gisle Roksund om en "psykiatri på avveie" i Aftenposten for noen dager siden. 

Nils Håvard Dahl har skrevet et svar som ble publisert på Klikk.no nå nettopp. Innlegget finner du her: 

http://www.klikk.no/helse/doktoronline/psykiskhelse/article1625332.ece

[AnonymBruker]

Anonymkode: b3265...671

[Psychopomp]

"Hvor sannsynlig er det at personer som bare er sjenerte velger å bruke så mye tid og penger på psykoterapi og i tillegg tar medisiner i årevis om det ikke nettopp er fordi at de opplever en klart bedret livskvalitet?"

Det kommer vel av at samfunnet nærmest har utviklet seg til å se på sykdom og psykiatri som den eneste forklaringen om en person føler en ikke lever opp til samfunnsidealet, med selvrealisering og suksess som mål. Stort sett er samfunnsfilosofien innredet slik.

Opplevd behov er ikke det samme som reelt behov. Om en autoritet som en overlege i psykiatri forteller en at en trenger medisin og har nytte av det, så vil de fleste nærmest automatisk tro dette stemmer. Mennesker i Norge anno 2015 har generelt stor tillit til autoriteter.

De fleste pasienter bruker heller ikke mye penger på dette, pga. en generøs velferdsstat.

"Jeg ser gjerne at disse kommer innom for å fortelle våre pasienter med denne lidelsen at de er innbilt syke."

Dette er en ren stråmannsargumentasjon. Det er ingen som mener det dreier seg om "innbilt sykdom". Det går på sosial konstruksjon av at flere og flere er syke.

Det appellerer også veldig til følelsene til de som er syke. Jeg ser ikke på det som relevant.

[AnonymBruker]

"Hvor sannsynlig er det at personer som bare er sjenerte velger å bruke så mye tid og penger på psykoterapi og i tillegg tar medisiner i årevis om det ikke nettopp er fordi at de opplever en klart bedret livskvalitet?"

Det kommer vel av at samfunnet nærmest har utviklet seg til å se på sykdom og psykiatri som den eneste forklaringen om en person føler en ikke lever opp til samfunnsidealet, med selvrealisering og suksess som mål. Stort sett er samfunnsfilosofien innredet slik.

Hva skal man gjøre hvis en fungerer så dårlig at en ikke klarer fungere i jobb eller hvis ingen vill ansette en? Bo i telt i skauen og leve av bær og fisk?

Anonymkode: e1cfc...d7a

[Psychopomp]

Hva skal man gjøre hvis en fungerer så dårlig at en ikke klarer fungere i jobb eller hvis ingen vill ansette en? Bo i telt i skauen og leve av bær og fisk?

Anonymkode: e1cfc...d7a

Det vet ikke jeg, jeg påpeker bare hva jeg mener er feil med argumentasjonen til NHD.

[ISW]

Godt forsøk av NHD. Ryddig og fint svar. Tror imidlertid folk flest vil se første innlegget som debattens vinner.

Mistrivselen med psykiatrien stikker både dypere og bredere enn bare feildiagnosering. Det er ikke psykiatriens feil som sådan. Det er legemiddelindustriens feil. Og muligens psykiaterne og de øvrige legene som i et forsøk på å formidle et nødvendig håp i noen grad forherliger medisinene.

Jeg er enig, alternativet er verre og medisiner er absolutt et gode og et pluss. Imidlertid er den tørre sannhet fortsatt; den perfekte (eller i nærheten) psykiatriske medisinen finnes ikke. Responsraten er 20-60%, placeboresponsen er i tillegg høy og bivirkningene er mange. Der responsraten på en blodtrykksmedisin eller en kolesterolsenkende medisin kan være >90%. 

Problemet er egentlig ikke bare det. Det er nok formidlingen om at "dette virker" - implisitt hvis det ikke gjør det er det din egen feil, og det store utvalget av medisiner hvor ingen er veldig virksomme, og som i mange tilfeller kombineres, hvilket gir additive bivirkninger, som igjen ofte feies under teppet.

Jeg tror det kan være et helvete å være psykiater. Med en særdeles ufullstendig verktøykasse av medisiner som man bare må formidle at man har tro på. Med dårlig tid, strenge forventninger og prestasjonskrav og stadig risiko for å bli halshugget for feilvurderinger som nødvendigvis må skje.

I mellomtiden må legemiddelindustrien produsere virksom medisin, men hva er insentivet, mindre virksom medisin selger jo også fabelaktig? Utviklingen har ikke vært veldig god. Fortsatt er det gamle MAOI og TCA som har best effekt, dog med flere bivirkninger.

[Psychopomp]

Enig med IS, det hadde vært mer smakelig om man ikke overdrev effekt og underdrev bivirkninger. Mange som bruker antipsykotiske medikamenter blir dovne og overvektige, og det bør "psykiatrien" innrømme og kommunisere, fordi det kan bli lettere for denne gruppen å bli akseptert av andre da, og det kan føre til mindre "forvirring" (når man selv har en sterk erfaring av noe, bare for at autoriteter avviser det).

Som et eksempel.

[AnonymBruker]

Skulle vært født om 100 år da er sikkert psykiatrien blitt en vitenskap i stedet for hver behandles synsing sånn som det er nå,sukk....

Anonymkode: ae4d5...3c6

[Inner self]

Hvor høy er responsraten til Antipsykotiske medisiner da? Bare 20%? Da skjønner jeg ikke hvorfor man skal ta de, men det må da være feil? Altså responsraten til en med psykoselidelse? Noen som vet?

[Nils Håvard Dahl, psykiater]

Hvor høy responsraten er, avhenger av hvordan en definerer respons. For depresjon defineres respons vanligvis som en halvering av depresjonsskåren på den måleskala en bruker. For eksempel en nedgang i MADRS fra 30 til 15. Vi snakker også om remisjon (bli helt bra). Om en bruker MADRS, er dette < 9.

[Nils Håvard Dahl, psykiater]

Debatten handlet overhode ikke om medisiners effektivitet, men i hovedsak om hva som er / kan kalles en psykisk lidelse og om hva som er en del av et normalt mangfold.

[Momo]

Jeg merker at jeg lar meg påvirke av slike innlegg som Gisle Roksund kom med, så det er godt at noen taler ham imot.

Jeg var så "sjenert" at jeg benyttet enhver anledning jeg kunne til ikke å møte opp på skolen. Jeg var stuptrøtt hver dag fordi jeg lå våken hele natten og hadde det vondt. Jeg rispet meg opp med glasskår og kastet maten min i søpla. For en tenåring er dette overraskende normalt, når det fortsetter i voksen alder er det kanskje på tide å innse at man ikke vil vokse det av seg.

Det er da jeg ønsker at jeg hos allmennlegen skal bli møtt av en som ser at jeg fortjener oppmerksomhet og hjelp. Jeg er redd for hvert nye helsepersonell jeg må forholde meg til fordi jeg frykter holdningen om at det jeg sliter med er bagateller. Jeg skulle gjerne brukt familie og venner og komme meg ut av dette på egenhånd, men det er dessverre ikke et alternativ.

Jeg ser ikke på meg selv som syk og kanskje gjør ikke helsevesenet det heller, men jeg sitter fast i et handlingsmønster og en tankegang som for hver runde med nederlag dytter meg nærmere og nærmere stupet. Med alle midlene samfunnet har brukt på å "fostre meg opp" meg, så er det vel en fordel om jeg etterhvert kan yte noe også istedet for å gå under. Jeg krevde heller aldri å få hjelp, alt jeg ønsket var sykemelding, men i tillegg ble jeg (av fastlegen) henvist til et lavterskeltilbud og senere til spesialisthelsetjenesten. Dette er jeg veldig takknemlig for, for i mitt hode er jeg kun et tilfelle av "adferd og plager som er å anse som en naturlig del av liv og variasjon", som Roksund kaller det.

[ISW]

Debatten handlet overhode ikke om medisiners effektivitet, men i hovedsak om hva som er / kan kalles en psykisk lidelse og om hva som er en del av et normalt mangfold.

Nei, jeg vet at debatten ikke handlet om medisiners effektivitet, men implisitt sier dr. Roksund at legemiddelindustrien har en interesse i at psykiske lidelser overdiagnoseres. I det øvrige så sammenligner jeg innlegget hans litt med den øvrige debatten som mer eller mindre fremstår som en heksejakt på psykiatrien. Jeg forsøker å finne en årsak til at denne heksejakten forekommer.

Jeg uttrykte meg muligens noe unyansert i det jeg skrev. Du vet jo at jeg liker å sette ting litt på spissen, og kan ha en retorikk som til forveksling kan minne om Carl I. Hagen (eller Hans Bauge) :-) men det må jo være litt temperatur i diskusjonen!

Men hvorfor skjer denne heksejakten?

Jeg tror det handler om medisiner og manglende effektivitet og mange bivirkninger. Hvor ofte hører du om noen som hudfletter psykiatrien etter å ha fått samtaleterapi? Det handler i hovedsak om de som får medisiner, og gjerne kombinasjoner av medisiner, som får et utall bivirkninger som de opplever at helsevesenet bagatelliserer. Hvis man ser på et så "uskyldig" preparat som Zoloft, så er jo følgende bivirkninger enten svært vanlige eller vanlige:

Svært vanlige (≥1/10): Gastrointestinale: Diaré (18%), kvalme (24%), munntørrhet (14%). Kjønnsorganer/bryst: Ejakulasjonssvikt (14%). Nevrologiske: Svimmelhet (11%), somnolens (13%), hodepine (21%). Psykiske: Insomni (19%). Øvrige: Utmattelse (10%). Vanlige (≥1/100 til <1/10):Gastrointestinale: Abdominale smerter, brekninger, forstoppelse, dyspepsi, flatulens. Hjerte/kar: Palpitasjoner, hetetokter. Hud: Utslett, økt svette. Infeksiøse: Faryngitt. Kjønnsorganer/bryst: Erektil dysfunksjon. Luftveier: Gjesping. Muskel-skjelettsystemet: Artralgi, myalgi. Nevrologiske: Parestesier, tremor, hypertoni, smaksforstyrrelse, oppmerksomhetsforstyrrelse. Psykiske: Depresjon, endret personlighet, mareritt, angst, agitasjon, nervøsitet, nedsatt libido, bruksisme. Stoffskifte/ernæring: Nedsatt eller økt appetitt. Øre: Tinnitus. Øye: Synsforstyrrelser. Øvrige: Brystsmerte, illebefinnende.

(jeg merket med fet skrift de bivirkningene jeg selv ville syntes var ganske kjipe å få - selv om de ikke nødvendigvis er farlige eller livstruende. Dette er jo individuelt - andre igjen ville mislike en annen type bivirkninger).

Så er jo spørsmålet, hvis medisinen kunne hjelpe meg ut av en alvorlig depresjon eller alvorlig angstlidelse, så kunne det likevel være verdt det. Men for de, si 30-40% som tar en slik medisin og IKKE blir bedre, bare får bivirkninger, så er det til dels forståelig at man reagerer med sinte leserinnlegg, blogger og generelt hat mot psykiatrien. Nå forstår jeg selvfølgelig at mye av årsaken kan ligge i at (allmenn-)leger skriver ut SSRI på feil indikasjon (f.eks mot en depresjon med dopaminergt bilde).

Men - jeg skjønner godt at dette ikke nødvendigvis er så enkelt for legemiddelindustrien heller. Brintellix er jo et meget godt eksempel på det. På papiret ser det jo veldig bra ut, eksempelvis:

Hemming av serotonintransportør (SSRI-virkning) med tillegg av nesten full 5-HT1a-agonistaktivitet (anxiolytisk og antidepressiv effekt), 5-HT3-antagonisme (antidepressiv effekt og mindre kvalme/diare), 5-HT7-antagonisme (antidepressiv effekt) etc. Men i praksis, hva er resultatet? Relis har jo kommet med en uttalelse:

http://www.relis.no/Aktuelt/Arkiv/2014/Effekt_og_sikkerhet_av_Brintellix_vortioksetin_mot_depresjon

Med konklusjon: Vortioksetin har vist effekt mot depresjon i studier på seks-åtte uker, men effekten virker å være beskjeden. Det er ikke dokumentert at vortioksetin har like god eller bedre effekt enn andre antidepressiva på markedet.

Siden 70-tallet har riktignok bivirkningene blitt mildere (ref. TCA og MAOI) - men er effekten noe bedre? F.eks ved OCD er jo klomipramin fortsatt "gullstandard" behandling og Nardil brukes jo ved behandlingsresistent depresjon?

 

 

[Madelenemie]

Debatten handlet overhode ikke om medisiners effektivitet, men i hovedsak om hva som er / kan kalles en psykisk lidelse og om hva som er en del av et normalt mangfold.

Hei!

Debattinnlegget handlet ikke primært om det, men han kommer likevel inn på medisiner i et avsnitt, samt inni mellom ellers, så som overskriften antyder, gjelder det psykiatrien som fag, og der fins diagnoser, medisiner, dårlige håndteringer og tidvis for kjappe konklusjoner, ved siden av alt det som også er bra og fungerer, og alt han etterspør er vel en debatt? En debatt jeg syns burde kommet for lenge siden, særlig når terskelen for å sette barn i utvikling på medisiner stadig er økende og jeg har opplevd en ukritisk praksis på dette området, som jeg syns har gått for langt og derfor syns jeg en debatt er på tide. Jeg skulle sett den kom fra psykiatrihold.

Jeg syns det er leit at ønske om debatt rundt diagnosesetting og medisinering, ofte kommer utenfra, hvorfor reiser ikke dere psykiatere selv en debatt? Er dere jevnt over såå sikre på at dagens metoder ikke trengs å diskuteres, endres, tenkes nytt om? Da tenker jeg som legmann, på sånt som for oss legfolk er synlig, det er ungen med nylig adhd diagnose, hun som flytter hver uke, fordi sånn løser foreldre barnefordeling etter samslivsbrudd ofte i dag, (jeg er ikke den første som tenker flytting hver uke...kan ikke det gjøre enhver ganske urolig? Det er spørsmål det må være lov å stille, selv om det er sårende for foreldre som gjør så godt de kan)

Jeg syns den raske løsningen dere psykiatere noen ganger gjør dere til talsmenn for, nettopp ved fokus på medisiner blir litt for ensidig, til at en pille for ditt og datt, og en liten økning, eller, det må du leve med av  bivirkning, tidvis er blir litt enkel, når det er mennesker det er snakk om, mennesker som kanskje får hele sine liv, snudd på hode, den de var er "borte", de reduseres til noe behagelig og rolig for omgivelsene velger man i beste mening å tenke, men menneske som en gang så kreativt var der, det er borte, og det trengs det ofte tid å se. Og noen mennesker orker ikke en gang stå opp til vanlig tid, slik de gjorde før medisinene, eller gå tur, lage middag, til og med latteren og drømmene kan stoppe opp. Det er veldig alvorlig det også.

Jeg syns det på mange måter er forståelig at nettopp en fastlege ser noe av dette, både menneske, lidelsen, sorgen, fortvilelsen, uroen som vi alle gjennom livet vil møte, fordi fastleger får man raskt time til, de er der når man trenger dem, det er en lovfestet rett vi har, mens dere psykiatere generelt, er langt vanskeligere å få en time hos for de fleste, jeg leser jo bare her på dol, hvordan mennesker må vente i mnd vis inni mellom før de får en 30 min konsultasjon, og ofte, om medisiner.

En fastlege ser mer til de fleste pasientene sine, enten de er somatisk eller psykisk syke, og nettopp det å ha tid å se, lytte til, medfører ofte at hjerte vårt slås på, det handler om noe mye mer enn å behandle noen symptomer. En fastlege tipper jeg ser vektøktningen, tiltaksløsheten, sorgen, ja alt det det ikke blir tid å snakke om hos psykiateren i all medisinjusteringssnakket.

Jeg tror uansett at dere psykiatere, som er tross alt fagfolkene, sitter på kunnskapen, og er de som best evner se helheten og til slutt ta de beste avgjørelsene. Jeg skulle bare ønske dere tok stafettpinnen og debatten med oss andre, vi som har spørsmål, kjenner noen, bryr oss om noen, men likevel ikke er fagfolk. det er dumt dere møter forsøk på å reise en debatt med å gå i forsvar, det er dumt for dere fagfolk, det er dumt for debatten som dermed kveles, og på lang sikt er det vi alle som taper på dette.

Når det fins så mye bra i psykiatrien som, diagnoser også er, tidlig inngrepen hos barn viser jo bedre utsikter for dem, mennesker blir friske og lykkeligere, og det siste er jeg selv et levende eksempel på, men helt uten medisiner. Jeg fikk alle de samtalene jeg trengte for å bli satt på plass, men i min tid på dol, er jeg tydeligvis ikke så typisk da jeg har fått så mye mer hjelp til å plassere ord og tanker og følelser enn de fleste, ikke med en tabelett, men med en psykiater som tok et stort og langt og forpliktende ansvar for meg som et helt menneske, enn det jeg leser andre opplever og får. Jeg ble sett som den jeg er.

Jeg ønsker en debatt om psykiatri, som er nyansert på den måten at det ikke er snakk om medisiner eller ikke, ikke diagnoser eller ikke, men som mer går på, griper vi noen ganger for fort etter medisiner i vårt ønske om å hjelpe? Kan det hende mange bare trenger å få sortert tanker og følelser, ha noen der som lytter? Må vi så raskt sette inn medisiner mot så mye? Er medisiner alltid bra for menneske selv, ja selv om det åpenbart fins fordeler på enkeltområder? Er det greit at noen mister så mye av seg selv, at det vi som er rundt ser er bare noe som ligner, et ytre som  er tilstede, men personligheten er borte? Og i dette, fins det vanskelige vurderinger, gråsoner, ikke klare svar sikkert, og dere som psykiatere kjenner mer enn noen til nettopp dette, men er vi ikke tjent med å ta en sånn debatt å forsøke unngå for mye polarisering i alle retninger, men en debatt med sterke meninger, men med dere som kan faget og tross alt  er fagfolkene?