Medisinering av vanskelig kontrollerbar bipolar

[Gjest bekymret søsteren]

Min søster på 46 år har hatt maniske og depressive perioder siden ungdomsårene, og for ca 20 år siden begynte hun med litium etter å ha blitt diagnostisert som manisk depressiv. Hun hadde da vært ut og inn av sykehus i flere år siden hennes manier alltid endte med kraftige psykoser og derpåfølgende langvarige depresjoner. Hver sykehusinnleggelse den gangen pleide å vare minst ett år.

Etter at hun begynte på litium i kombinasjon med trilafon(ca 12 mg) holdt hun seg stabil i 7 år, og klarte etterhvert å begynne å jobbe 50 %. Dessverre begynte hun igjen å svinge. Toppene og bunnene var mindre ekstreme nå etter at hun hadde begynt på litium, men sykdomsperiodene varte fortsatt minst ett år og hun holder seg aldri frisk mer enn maks 12 -24 måneder før en ny periode starter. Hun ble nå behandlet utenfor sykehus hos en privatpraktiserende psykiater som ikke kunne noe særlig om medisinering, men etter som årene gikk ble hun etterhvert henvist til den poliklinikken hun tilhørte for råd mht medisinering. Den privatpraktiserende hadde i vanskelige perioder gitt henne relativt store doser Sobril (opp til 120 mg pr døgn) samt at hun fikk SSRI i depressive faser.

Den første endringen i medisineringen som ble gjort av poliklinikken var å skifte ut trilafon med seroquel samt øke serumkonsentrasjonen på litium slik at den skulle ligge mellom 0.8 g 1.0. Endringen ble gjort i en fase hvor hun var frisk, men etter noen måneder kom et nytt tilbakefall. På grunn av omstrukturering i Oslo-psykiatrien tilhørte hun ikke lenger samme poliklinikk, slik at psykiateren som hadde forsøkt å legge om hennes medisinering var ikke lenger tilgjengelig.

Denne gangen ble hun lagt inn på sykehus noen uker, og her skiftet de ut seroquel med zyprexa 20 mg (etter hvert trappet ned til 10 mg), samt byttet ut Sobril med rivotril i lave doser. Etter hvert som den depressive fasen kom fikk hun også cipralex. Også denne gangen varte sykdomsperioden over ett år, men så kom hun seg og sto fast på litium og zyprexa 10 mg.

Etter ca 12 måneder kom et nytt tilbakefall. Denne gangen var hun sykemeldt i 18 måneder, og ved periodens avslutning ba hun om en fornyet vurdering av medisinering. Nok en omorganisering av psykiatrien, og ny poliklinikk er ansvarlig. Hun ble da satt på lamictal i tillegg til litium, samt at hun fortsatt sto på zyprexa 10 mg samt cipralex. Henvises tilbake til fastlegen og psykiateren slutter på poliklinikken.

Etter å vært frisk i litt over ett år, er hun nå syk igjen. Ved periodens start fikk hun igjen sobril, etterhvert økte man zyprexa til 20 mg, så la man til cipralex som ganske raskt måtte seponeres pga økende aktivitet, deretter økte man zyprexa til 30 mg som roet henne ned, samt at man la til rivotril ved siden av sobril.

Hun ble søkt innlagt, og etter å ha ventet en stund på dette han hun nå vært noen dager på en psyk.avdeling. Hun har kun blitt vurdert av en assistentlege (som riktignok sier han rådfører seg med sin veileder), og forslaget er nå at lamictal skal skiftes ut med orfiril. Hun har hørt påstått at hun har vært "fryktelig galt medisinert", noe som jeg finner spesielt siden alle de legene som tidligere har foreslått hennes medisinering har vært psykiatere og ikke leger under utdanning slik nåværende er.

Jeg reagerer på at man ikke snart virkelig vrir sitt hode og lager et opplegg for hva som skal skje når hennes sykdomsperioder begynner, og at man ikke føler behov for å få laget en samlet oversikt over hennes sykdomshistorie og tidligere medisinering. Hun har blitt stilt noen spørsmål, men husker selv dårlig de ulike omleggingene, og det virker ikke som om noen orker å ta seg bryet med å samle den informasjon som finnes fra alle (dessverre!) de psykiaterne som kortvarig har hatt ansvar for hennes medisinering.

Hun har fortsatt et ønske om å bli i sin jobb, men med de enormt lange sykemeldingsperiodene hun har bak seg, skal det vel snart mye til for at arbeidsgiver ønsker å være velvillig.

Finnes det ikke noe hierarki innen spesialisthelsetjenesten, slik at unge assistentleger på små avdelinger plikter å sørge for at mer erfarne kollegaer også vurderer situasjonen?

Hennes sykdomsperioder har de senere årene startet med et blandet preg; mye angst, "kjøpetvang", svingende form gjennom dagen med perioder med depresjon og oppstemthet om hverandre. Hun har ikke hatt klare psykotiske perioder etter at hun begynte på litium, og heller ikke vært fullstendig ute av kontroll tiltross for sin oppstemthet.

I friske perioder fremstår hun som velfungerende, er tilnærmet symptomfri og med en relativt moden personlighet.

Har du noen gode råd?

[Nils Håvard Dahl, psykiater]

Denne var vanskelig.

Litium må ligge i bunnen. For å "ta" en mani må noen ganger konsentrasjonen være på 1,2 mmol/l. Dette krever tett oppfølgein inkl blodprøver. I stabile faser kan hun slippes ned til 0,8 - 0,9.

Det neste trekk er vanligvis å legge til et moderne antipsykotisk middel som f.eks. Seroquel eller Zyprexa. Dosene må justeres etter pasientens fase og tilstand.

Hvis de største problemene er knyttet til manier, er naste steg Orfiril. Mange blir nok underdoserte. Blodprøver kreves.

Om de største problemene er knyttet til depresjoner, er neste steg Lamictal. Ved vanskelige sykdomstilstander som hos din søster må konsentrajonen ofte ligge opp mot 40.

Så langt det er mulig, bør en unngå antidepressiva da dette kan gi omslag til mani samt trigge rapid cycling. Hvis en først må bruke det, ville jeg anbefalt Wellbutrin (Zyban) først. Deretter Cipralex/Seroxat.

Benzo som Sobril og Rivotril må en ofte ty til ved alvorlig mani.

Det er svært uheldig at en person med så alvorlig biolar lidelse ikke har en fast psykiater som behersker avansert farmakoterapi. Det bør helt klart utarbeides en skriftelig sammenfatning av hennes sykehistorie inkl medisinhistorie.

I tilleg til dette bør hun få psykoterapi med hovedvekt på psykoedukasjon. Jeg har også tro på gruppeterapi der pasient og pårørende går sammen (flerfamiliegrupper).