Ekspertsvar NHD: Evidensbasert behandling

[marlenexxx27]

La oss si at vi har 100 pasienter henvist til VPP, alle har angst/depresjon.

De blir spurt om å bli med i et forskningsprosjekt der de skal få en behandling (det kan være piller, det kan være psykoterapi) - uansett et allment akseptert behandlingstilbud som ikke avviker nevneverdig fra det alle de andre pasientene får. Men det skal nå engang forskes på det. Pasientene må derfor fylle ut en del skjemaer med jevne mellomrom (BDI, SCL). Ellers ingen ulemper.

La oss si at 60 av de 100 sier de vil være med. La oss si at 20 av de 60 dropper ut før behandlingen er ferdig. Ok, da er det 40 igjen, som fullfører behandlingen.

Av disse 40, er det 20 som rapporterer betydelig bedring. "Betydelig bedring" i denne sammenhengen, er minimum 6 poeng mindre på BDI.

Av disse 20 med det som vitenskapen definerer som betydelig bedring - hvor mange er det som selv synes at de har blitt "bra nok"?

Og hva med de andre 80?

Jeg vil gjerne ha en kommentar på dette, da jeg føler meg noe desillusjonert ang hva vitenskapen egentlig kan si om psykologiske fenomener. En forsker kommer jublende ut fra kontoret sitt fordi han har funnet en "moderat effektstørrelse". Men hva betyr egentlig det i virkeligheten...?

[Nils Håvard Dahl, psykiater]

En slik studie som du konstruerer her, ville nok aldri blitt publisert. Til det er frafallet for stort.

Før en slik studie starter, må en definere hva som er behandlingsmålet. Tidligere var det ofte kun "respons", definert feks som en halvering av depresjonsskåren med det skåringsverktøy en bruker. Eks reduksjon av MADRS fra 36 til 18.

Nå er det vanlig at en legger mer vekt på hvor mange som kommer i "remisjon" (blir helt bra), definert feks ved MADRS

Før var det vanlig at en rapporterte andelen respondere av de som fullførte behandlingen. Nå kreves alltid at en i tillegg rapporterer ITT (intention to treat) dvs hvor stor andel som ble bra av de en ønsket å behandle (i ditt tilfelle av de 100).

I tillegg til definert hovedmåleenhet (feks MADRS) er det vanlig at en måler med flere skalaer ( bla de du nevner). Det er også vanlig at en tar med CGI (clinical global impression) vurdert både av uavhengig vurderer og av pasienten selv.

CGI er oftest en femdelt, evt sjudelt, skala slik:

+3 meget stor forbedring

+2 stor forbedring

+1 noe forbedring

0 uendret

-1 noe forverring

-2 stor forverring

-3 meget stor forverring

Dersom en studie slik du har konstruert den, i det hele tatt skulle bli publisert, ville den blitt lagt meget liten vekt på, nettopp grunnet de svakheter du har lagt inn i den.

[marlenexxx27]

En slik studie som du konstruerer her, ville nok aldri blitt publisert. Til det er frafallet for stort.

Før en slik studie starter, må en definere hva som er behandlingsmålet. Tidligere var det ofte kun "respons", definert feks som en halvering av depresjonsskåren med det skåringsverktøy en bruker. Eks reduksjon av MADRS fra 36 til 18.

Nå er det vanlig at en legger mer vekt på hvor mange som kommer i "remisjon" (blir helt bra), definert feks ved MADRS

Før var det vanlig at en rapporterte andelen respondere av de som fullførte behandlingen. Nå kreves alltid at en i tillegg rapporterer ITT (intention to treat) dvs hvor stor andel som ble bra av de en ønsket å behandle (i ditt tilfelle av de 100).

I tillegg til definert hovedmåleenhet (feks MADRS) er det vanlig at en måler med flere skalaer ( bla de du nevner). Det er også vanlig at en tar med CGI (clinical global impression) vurdert både av uavhengig vurderer og av pasienten selv.

CGI er oftest en femdelt, evt sjudelt, skala slik:

+3 meget stor forbedring

+2 stor forbedring

+1 noe forbedring

0 uendret

-1 noe forverring

-2 stor forverring

-3 meget stor forverring

Dersom en studie slik du har konstruert den, i det hele tatt skulle bli publisert, ville den blitt lagt meget liten vekt på, nettopp grunnet de svakheter du har lagt inn i den.

Takk for svært nyttig svar! :-) Jeg må jammen sette meg inn i dette med hva intention to treat egentlig betyr.

Men det BLIR jo publisert studier med stor drop-out prosent. Her er kun ett eksempel: A randomized, controlled trial of an internet-based, therapist-assisted self-management treatment for PTSD (Brett et al, 2007). Fra the american journal of psychiatry:

44 personer med i utgangspunktet.

33 fullførte behandlingen (30% drop-out).

24 var med på tre mnd.vurdering.

18 var med på seks mnd. vurdering.

For ikke å snakke om at 140 personer var blitt screena i utgangspunktet, men funnet å være upassende på ett eller annet vis (alle disse 140 var personer som åpenbart oppfattet seg selv som å ha traumeplager).

Så av 140 var det altså 18 til slutt. Forfatterne konkluderer med at terapien "may be a good way of delivering effective treatment to a large number with unmet needs and barriers to care".

I virkeligheten må man jo forholde seg til alle 140... Jeg synes det er så rart at forfatterne konkluderer med det positive i stedet for å fokusere på alle svakheter ved studien. De trenger å gå på et kurs der de kan lære "kunsten å tenke negativt", og ellers kvitte seg litt med overflødig selvtillit, he he he...

[Nils Håvard Dahl, psykiater]

Takk for svært nyttig svar! :-) Jeg må jammen sette meg inn i dette med hva intention to treat egentlig betyr.

Men det BLIR jo publisert studier med stor drop-out prosent. Her er kun ett eksempel: A randomized, controlled trial of an internet-based, therapist-assisted self-management treatment for PTSD (Brett et al, 2007). Fra the american journal of psychiatry:

44 personer med i utgangspunktet.

33 fullførte behandlingen (30% drop-out).

24 var med på tre mnd.vurdering.

18 var med på seks mnd. vurdering.

For ikke å snakke om at 140 personer var blitt screena i utgangspunktet, men funnet å være upassende på ett eller annet vis (alle disse 140 var personer som åpenbart oppfattet seg selv som å ha traumeplager).

Så av 140 var det altså 18 til slutt. Forfatterne konkluderer med at terapien "may be a good way of delivering effective treatment to a large number with unmet needs and barriers to care".

I virkeligheten må man jo forholde seg til alle 140... Jeg synes det er så rart at forfatterne konkluderer med det positive i stedet for å fokusere på alle svakheter ved studien. De trenger å gå på et kurs der de kan lære "kunsten å tenke negativt", og ellers kvitte seg litt med overflødig selvtillit, he he he...

Enig i hovedkonklusjonen din.

Faglig/vitenskapelig sett er det ikke korrekt å bruke 140 i en ITT analyse av ditt eksempel.

Dersom en ønsker å studere feks sosial fobi hos personer uten rusmisbruk, og 140 melder seg, men bare 100 viser seg å fylle diagnosen og av disse er 30 rusmisbriker, vil det riktige tallet i en ITT-analyse være 70.